ВНИМАНИЕ!
По итогам серии интерактивных обучающих семинаров (воркшопов) для волонтеров Самарской области, прошедших в сентябре — октябре 2020 года в рамках реализации социально значимого проекта «Помоги себе сам — Защити свое право на здоровье», представляем Вашему вниманию рубрику «ВОПРОС-ОТВЕТ». В рамках рубрики юристы проекта дают развернутый ответ на конкретный вопрос и четкий алгоритм действий в каждой конкретной ситуации, которые поднимались в ходе мероприятий.
Вопрос: кто такой страховой представитель по ОМС и почему это важно знать?
ОТВЕТ:
Страховые представители – Ваши помощники в получении надлежащих медицинских услуг по полису ОМС. Их обязанность оказывать Вам помощь закреплена законодательно. Как найти своего страхового представителя и чем он Вам может помочь — рассмотрим подробнее.
Кто такие страховые представители?
Согласно Закону* любая страховая медицинская организация, работающая по ОМС, определяет уполномоченных лиц, которые осуществляют информационное сопровождение застрахованных по ОМС лиц (граждан) на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Как найти своего страхового представителя?
— посмотреть в полисе ОМС название своей страховой медицинской организации, позвонить по указанным контактным номерам телефонов:
Старый (бумажный) и новый (электронный) варианты полиса ОМС:
— обратиться на круглосуточный контакт-центр (горячую линию) территориального фонда обязательного медицинского страхования (в Самарской области — 8-800-200-26-60);
— узнать контакты круглосуточного контакт-центра страховой медицинской организации (список на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования).
О чем информирует/чем может помочь страховой представитель?**
| Направление | Содержание |
| Медицинские услуги | Какие услуги обязаны оказывать по ОМС и какие услуги гарантированно бесплатные |
| Медицинские услуги | Сроки, условия получения услуг бесплатно по ОМС, Ваши права |
| Медицинские услуги | Вернуть деньги за оплаченную услугу, которая должна оказываться бесплатно |
| Медицинские услуги | Как заменить врача |
Кроме того, в случае некачественного оказания медицинских услуг, предусмотрено, что страховые представители:
— проводят экспертизу качества медицинских услуг;
— оказывают правовую и методическую поддержку, а при необходимости – содействие
в защите прав в судебном порядке.
3 уровня страховых представителей, которые могут Вам помочь:
| Специалист 1го уровня | Принимает Ваше обращение, дает консультации по типовым вопросам |
| Специалист 2го уровня | Информирует по не типовым вопросам, решает спорные ситуации с медицинскими организациями, анализирует данные |
| Специалист-эксперт | Проводит экспертизу качества оказания медицинских услуг, осуществляет правовую и методическую поддержку граждан при необходимости защиты их прав в досудебном и судебном порядках |
* — ч. 9 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), п. 231 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н
(далее — Правила обязательного медицинского страхования), п. 15 Письма ФФОМС от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564 «О направлении методических рекомендаций» (далее – Методические рекомендации ФФОМС)
** Правила обязательного медицинского страхования, п. 16-18 Методических рекомендаций ФФОМС
Текст ответа можно скачать тут: Кто такой страховой представитель по ОМС и почему это важно знать
Всю необходимую информацию по проекту Вы можете найти в агрегаторе — специализированной группе в социальной сети ВКонтакте: Помоги себе сам – Защити свое право на здоровье
Присоединяйтесь!
Проект «Помоги себе сам — Защити свое право на здоровье» — это общественный информационно-правовой агрегатор мнений для придания огласки качеству работы медицинских учреждений в городах Самарской области (Самара, Тольятти, Сызрань, Новокуйбышевск, Чапаевск, Жигулевск, Кинель, Похвистнево, Октябрьск, Отрадный), проведения общественной оценки и составления общественного рейтинга учреждений.
Проект «Помоги себе сам — Защити свое право на здоровье» реализуется Самарской региональной общественной организацией по содействию защите прав человека «ДОСТОЙНАЯ ПОМОЩЬ» при поддержке Фонда президентских грантов.